Asma y embarazo, nuestra experiencia

Doctoras Lidia Esther

Rodríguez Scull /
Hortensia González García

En cualquier paciente, el asma es una patología que debe ser debidamente controlada, pero en la gestante este control adquiere relevancia superior para la calidad de vida de la madre y del feto

El asma bronquial es una condición médica que afecta a la mujer en edad fértil, con un estimado de un 5-7 por ciento de prevalencia. Es frecuente además que la enfermedad complique entre el 0.4 y el uno por ciento de los embarazos y que el número de hospitalizaciones sea el doble, con respecto al resto de la población asmática.

La enfermedad tiene un curso variable y puede mejorar, no variar o empeorar durante el embarazo, aunque la experiencia ha demostrado que un control previo y un manejo adecuado de ésta mejoran el curso de ambos procesos.

Existe gran preocupación, tanto para el clínico y el obstetra, como para el psicólogo, con respecto al manejo y control de la enfermedad en pos de lograr un embarazo y parto felices.

Una investigación realizada por el equipo médico analizó las historias clínicas de las 100 primeras pacientes atendidas en la consulta especializada de asma y embarazo, en la Clínica de Asma del Hospital Universitario General Calixto García.

Estas pacientes fueron seguidas durante toda la gestación desde el punto de vista clínico, obstétrico y psicológico y de los aspectos valorados en el estudio tratamos a continuación.

En cuanto a la edad materna, se conformaron tres grupos: menos de 20 años, entre 21 y 29, y mayores de 30 años. Se efectuó la clasificación del tipo de asma bronquial, según antecedentes. También se les realizó examen físico y de espirometría y por los resultados de esta última se clasificó la enfermedad en leve, moderada y severa.

Se consideró que la paciente padecía de asma leve si no había presentado más de seis crisis al año, no hubiese sido hospitalizada por causa de la enfermedad en los cinco años recientes y la espirometría mostraba un Volumen Espiratorio Forzado en un segundo (VEF-1) mayor del 80 por ciento del estimado para su talla.

Asma moderada la consideramos cuando el número de crisis al año no excedía las 12, pudiendo existir hospitalizaciones (aunque nunca en terapia intensiva), tampoco agravamiento de la enfermedad, incluyendo ingresos durante embarazos anteriores y en la espirometría un VEF-1 entre 70 y 79 por ciento del valor predicho.

Severa, si las crisis anuales sobrepasaban la cifra de 12, con historia de ingreso en terapia intensiva en cualquier momento o la espirometría mostraba un VEF-1 menor de 60 por ciento.

Consideramos crisis cuando la paciente no resuelve el ataque inicial de asma con la medicación habitual por ella utilizada y habitualmente efectiva.

También en el estudio valoramos el comportamiento de la enfermedad durante el embarazo en las categorías que siguen: mejoría, no variación o empeoramiento. Se consideró que el asma mejoró con el embarazo cuando el número de crisis o ataques disminuyeron durante éste o desaparecieron ambos. No sufrió variaciones si la enfermedad se mantuvo igual al último año en la cantidad, frecuencia y severidad de las crisis y empeoró si después de la fecha de última menstruación las crisis o ataques fueron más frecuentes, numerosos o severos, teniendo en cuenta si hubo hospitalización por ello.

Además se observó la etapa de la gestación cuando la enfermedad se agravó: primero, segundo o tercer trimestres, así como las manifestaciones clínicas y se realizó el control del tratamiento aplicado de acuerdo con la severidad de la enfermedad.

Por último, se evaluaron las complicaciones respiratorias maternas, obstétricas y/o perinatales.

Resultados

Las pacientes comprendidas en el grupo de 21-29 años fueron las más numerosas y representaron 78 por ciento de las atendidas en esta consulta. Por otra parte, 75 por ciento de las asmáticas fueron clasificadas, desde el inicio de la gestación, como asmáticas leves.

El 69 por ciento de las incluidas en la investigación sufrió un empeoramiento del asma, mientras que en 19 por ciento no hubo variación.

El segundo trimestre del embarazo fue el periodo en que la enfermedad empeoró con mayor frecuencia (65 por ciento), mientras que 29 por ciento lo hizo en el primer trimestre.

Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron disnea nocturna, crisis prolongadas, los ataques y tos.

En la mayoría de las pacientes (96 por ciento) se logró control total con el tratamiento y sólo en 4 por ciento no fue completamente exitoso; entre éstas últimas incidieron fundamentalmente las asmáticas severas.

Las complicaciones encontradas fueron parto pretérmino, cesáreas, bajo peso al nacer y malformaciones fetales. No hubo complicaciones respiratorias.

La mayoría de las mujeres embarazadas experimenta sensación de falta de aire durante los dos primeros trimestres, lo que se asocia a la acción de la progesterona y a los múltiples cambios anatómicos y fisiológicos durante la gestación. En la asmática esta sensación pudiera agravarse por la enfermedad en sí, por las modificaciones que pueden repercutir sobre ésta y por las presiones psicológicas que resultan del embarazo, su curso, su término y el medio en que se desarrolla.

En nuestra serie la mayoría de las pacientes estaban en una edad física y psicológica madura, lo que hacen algo peculiar este estudio, ya que la mayoría de las futuras mamás busca ser atendida para lograr un embarazo feliz.

La enfermedad, por otra parte, puede manifestarse de forma leve; en ese caso no hay historia de ingresos por asma, ocurren menos de seis crisis al año y la espirometría muestra un VEF-1 igual o mayor de 80 por ciento del valor predicho, o mayor.

Es moderada si ocurren entre 6 y 12 crisis al año, la espirometría está entre el 70-80 por ciento del VEF-1 y aunque pudiera existir historia de ingresos por asma, nunca debe haber sido en terapia intensiva. En el asma severa el VEF-1 es menor de 69 por ciento en el año.

De los casos que componen este estudio, la mayoría presentaba asma leve, lo que constituyó una ventaja para su manejo y control, pues es menos complicado y la evolución por supuesto es también mejor.

De difícil predicción

El curso del asma durante el embarazo es difícil de predecir de forma individual; la mayoría de las grandes series publicadas reportan resultados variables. En nuestro caso, la mayoría empeoró, pero también hay que tener en cuenta que muchas de las pacientes acudieron a esta consulta especializada en busca de ayuda, ya sea por empeoramiento de la enfermedad, por embarazos previos con agravamiento de asma o por consejo preventivo de su médico de asistencia.

Usualmente, cuando la enfermedad va a empeorar lo hace durante el tercer trimestre, específicamente entre la 29 y 36 semanas; es raro que lo haga después de la semana 36.

En este grupo que reportamos el agravamiento ocurrió en el primero y segundo trimestres y fue menos notable en el tercero.

La explicación pudiera residir en la peculiaridad antes expuesta y en el hecho de que la mayoría estaba controlada al llegar a este periodo.

También es conocido que durante el tercer trimestre puede haber una mejoría de la hiperreactividad bronquial.

Tratamiento

El tratamiento del asma bronquial tiene dos pilares básicos en los broncodilatadores y los antiinflamatorios, sobre la base de las dos características fisiopatológicas del proceso: la hiperreactividad y la inflamación. A ello se asocia la medicación intercrisis con estabilizadores de los mastocitos, que también tienen acción antirreactiva y antiinflamatoria.

Nosotros utilizamos los agonistas beta de acción corta y prolongada, la teofilina de acción corta y retardada, los esteroides inhalables y orales (si eran necesarios) y el cromoglicato disódico, con lo cual se logró control total en 96 por ciento de las pacientes.

El 4 por ciento restante mejoró de forma importante y no se logró control total en 3 por ciento por la severidad de la enfermedad y en uno por ciento, debido al no cumplimiento estricto del tratamiento, adicionado a estrés.

Las complicaciones fueron las que normalmente se reportan, pero hay que señalar que hubo un caso con malformación congénita, referida a comunicación interventricular.

No se ha reportado hasta la fecha este tipo de alteración asociada al asma bronquial ni a la medicación antiasmática, por lo que la explicación de este caso debe tener otro origen.

Por el riesgo que significa el asma para la madre y el feto, ésta debe estar convenientemente controlada. Su manejo adecuado previene las complicaciones obstétricas, perinatales y respiratorias.

Conclusiones

•El asma bronquial y el embarazo coinciden con mayor frecuencia antes de los 30 años.


•El asma bronquial leve es el más frecuente entre las embarazadas.


•La enfermedad empeora durante el primero y segundo trimestres del embarazo.


•Con el tratamiento se logra un buen control en la mayoría de los casos.


•Un 10 por ciento de las pacientes presenta complicaciones.

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