La aplicación en Cuba de esta novedosa terapia en el Complejo Científico Ortopédico Internacional Frank País, reporta resultados alentadores en el tratamiento ambulatorio de patologías de esta especialidad médica

Doctores Sc. Rodrigo Álvarez Cambras, Matilde I. Rodríguez Vázquez y Elsa M. García Estrada

En la década de los 1980 se extiende el uso de la litotricia extracorpórea por ondas de choque (ultrasonido focalizado de alta energía) como una terapia ventajosa para la eliminación de cálculos renales y biliares, que se mantiene hoy día como uno de los tratamientos más efectivos entre las terapias no quirúrgicas. No obstante, desde 1988 comienza a aplicarse esta terapia con resultados alentadores en el tratamiento de patologías de ortopedia y traumatología.

En su inicio se utilizaron los mismos equipos de los tratamientos renales, pero ya en 1999 salieron al mercado los primeros litotritores para esta especialidad y en agosto de 2001 se introduce esta tecnología en Cuba en el Complejo Científico Ortopédico Internacional Frank País, utilizando el equipo ORTHIMA de la firma DIREX, que ha propiciado la obtención de resultados satisfactorios en el tratamiento de determinadas patologías, como tendinitis, fascitis plantar, dolores osteomioarticulares y retardo en la consolidación ósea.

Onda de choque

Es un pulso sónico de generación individual que se caracteriza por una presión positiva elevadísima de 80 a 100 Mpa, a la que se arriba en un mínimo tiempo de varios nanosegundos; a continuación (en varios nanosegundos) se va descompresionando exponencialmente hacia el valor atmosférico y luego desciende a valores negativos de hasta 10 Mpa durante unos microsegundos y regresa al valor atmosférico hasta que es emitida la otra onda o pulso.

Estas ondas también responden a las propiedades físicas del sonido y dependen del medio en que se transmiten, la energía con que se generan, la impedancia del medio en que se propagan, etcétera. Sus frecuencias son muy bajas, por lo que los tejidos absorben menos energía, y durante su aplicación no se produce calor tisular. Su uso no se afecta por la presencia de materiales metálicos en el área de tratamiento.

Las ondas de choque producen dos tipos de efectos sobre los tejidos: los directos y los de cavitación. Todas las estructuras biológicas son influidas por las ondas de choque de forma directamente proporcional a la cantidad de energía emitida, el medio y la impedancia del tejido mismo.

Los efectos directos ocurren por la acción de la onda expansiva sobre el tejido, a nivel molecular, de acuerdo con las variaciones de la amplitud de la presión positiva durante el avance de la onda. Las variaciones de la presión, sobre todo en los límites de las diversas fases, generan fuerzas mecánicas que alteran la estabilidad de los tejidos, debido a la diferencia o variación de la impedancia acústica de un medio al otro.

Los efectos de cavitación se generan por la expansión, oscilación e implosión de las burbujas de gas en los tejidos, que en presencia de las ondas de choque desarrollan una respuesta biomecánica tisular.

Son varias las instituciones en el mundo que en la actualidad trabajan en la investigación de los mecanismos que conducen a los efectos biológicos y bioquímicos de la aplicación de las ondas de choque.

Conservador, no invasivo

El tratamiento con ondas de choque es conservador, no invasivo, y consiste en la aplicación de ultrasonido focalizado de alta energía sobre la zona afectada.

Sus efectos bioquímicos sobre los tejidos están basados en la liberación de radicales libres de los compartimentos intracelulares, lo cual se traduce en un aumento del fenómeno del control inflamatorio de éstos, especialmente al aumentar la respuesta celular en la cadena de la inflamación. Asimismo, por el efecto de cavitación se generan en los tejidos cambios mecánicos ultraestructurales.

En nuestra institución utilizamos el Litotritor ORTHIMA- DIREX, diseñado para tratamientos ortopédicos, con las siguientes características técnicas:

-Optimización de la distancia de la cara del reflector a la zona terapéutica (de sólo 25 mm), o sea, relativamente muy corta.

-Área ancha de la sección transversal focal (con diámetro de 18 mm), o sea, relativamente muy amplia.

Experiencias

Desde la introducción de la técnica en agosto de 2001, hasta diciembre de 2003, han sido tratados en nuestra institución 216 pacientes afectados por patologías diversas del sistema locomotor.

Las indicaciones para prescribir esta técnica son:

-Tendinitis

-Fascitis plantar

-Dolor osteomioarticular

-Seudoartrosis o retardo de la consolidación ósea.

Las contraindicaciones para este procedimiento son:

-Infección de partes blandas o huesos

-Enfermedades primarias malignas

-Trastornos de la coagulación

-Embarazo

-Presencia de tejido pulmonar, intestinos, médula espinal y nervios principales en el foco de aplicación de la onda de choque.

En los criterios de inclusión para esta terapéutica se priorizaron los pacientes con más de seis meses de evolución de su patología y fracaso de otros procederes terapéuticos; la intensidad del dolor (evaluado por examen físico y puntuación VAS*), la limitación del rango del movimiento articular y la restricción de las actividades habituales.

El tratamiento consistió en la aplicación de un promedio de tres sesiones por paciente, dosificado gradualmente desde 0.03 mJ/mm2 (15 kv) hasta 0.5 mJ/mm2 (23 kv) en dependencia de la patología, sin rebasar el umbral del dolor tolerable, no habiendo tenido necesidad de aplicar anestesia local ni general, en ninguno de los casos. La evaluación postratamiento se realizó según el protocolo normado para cada patología.

Los resultados del tratamiento se evaluaron según parámetros objetivos y subjetivos, en las categorías de buenos, regulares y malos.

Se consideraron buenos los casos con remisión del dolor, restitución del movimiento articular hasta lo funcional, e incorporación del paciente a sus actividades habituales.

Como regulares valoramos una mejoría ostensible del dolor, con VAS menor de tres mantenido, restitución del rango del movimiento articular hasta lo funcional, pero se requirió de otro tratamiento conservador paralelo (medicamentoso o rehabilitador) e incorporación a sus actividades.

La categoría de malo se consideró cuando no existió remisión del dolor (VAS del inicio o mayor de tres mantenido), no se mejoró el rango del movimiento articular y fue necesario otro tipo de tratamiento conservador o quirúrgico.

Los resultados, de acuerdo con las patologías atendidas fueron:

En el periodo señalado, entre los pacientes tratados y evolucionados con esta técnica (216) 140 pertenecieron al sexo femenino (65 por ciento) y 76 al sexo masculino (35 por ciento).

Las edades oscilaron entre 30 y 65 años, con predominio de los 30 a los 50 años.

De esos pacientes, la mayor cantidad 96 (44.4 por ciento) eran portadores de fascitis plantar, 85 (39.4 por ciento) de diferentes tendinitis, el 13 por ciento (28) de dolor osteomioarticular diverso y 7 (3.2 por ciento) de seudoartrosis.

Del total de 216 pacientes, en 167 (77.3 por ciento) los resultados obtenidos fueron buenos; en 30 (13.9 por ciento) regulares y en 19 (8.8) malos. Estos expresan la alta efectividad terapéutica de esta técnica.

Los resultados de la terapia aplicada dependen de factores técnicos relacionados con el rendimiento del Litotritor, la patología de que se trate, el objetivo que se persiga con el tratamiento y una adecuada selección del paciente.

Este proceder terapéutico introducido en el campo de la ortopedia y la traumatología abre nuevos horizontes al tratamiento de diversas patologías, en ocasiones de difícil evolución, y de acuerdo con la experiencia que continuará obteniéndose debe formar parte, en el futuro, del desarrollo de esta especialidad.

Igualmente constituye un fruto más de los esfuerzos que nuestro Estado realiza por el desarrollo de la salud pública cubana.

(* VAS- Escala subjetiva análoga visual para el dolor).

Fotos: Eros Quintas

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